“本以为交通事故只要能报销就行，没想到这已经触犯了法律。”日前，嵩明县人民检察院通过“基本医疗保险基金（人身意外险类）大数据法律监督模型”成功追回被违规领取的医保基金，并联动职能部门打破信息壁垒，共同守护百姓的“救命钱”，有效筑牢了医保基金安全防线。

隐瞒真相的“双份赔付”

2024年2月，李某因交通事故受伤住院，在办理医保报销手续时，李某及其家属为了尽早弥补经济损失，法律意识淡薄的他们动起了“歪心思”，提交申报材料时，刻意隐瞒了受伤是由第三方交通事故导致的事实，虚构了“工伤”的虚假原因。由于医疗费结算程序便捷，且查验手段相对单一，李某顺利通过医保统筹基金报销了医疗费用共计1.5万余元。但事实上，该笔费用依法应当由交通事故的责任方承担。

“数字大脑”揪出医保漏洞

“医保基金是人民群众的‘救命钱’，绝不容许非法侵占。”县检察院在开展数字检察工作中，通过调取2018年至2023年间县法院涉及人身损害赔偿的民事判决书，与县医保局的医保报销数据进行比对，一组异常数据引起了检察干警的注意，作为在法院判决中已获第三方赔偿的受害人，李某的医疗费竟然也在医保基金中进行了报销，属于典型的违规领取。 调查发现，审判机关的判决信息与医保部门的报销信息之间存在“数据壁垒”，加之医保部门调查手段有限，导致部分应当由第三方负担的费用由医保基金“买单”，国家利益和社会公共利益遭受侵害。

检察建议助推系统治理

针对发现的问题，县检察院依法向县医疗保障局制发检察建议，要求其依法履行监督管理职责，核查违规领取医保基金的问题，并依法追回流失资金。收到检察建议后，医保局通过释法说理促使李某主动退款，并将其涉嫌骗保的违法线索移送公安机关侦办。2025年10月，李某将违规报销的1.5万余元医保基金全部退还至医保基金专户。 为彻底打掉监管盲区，实现从“办一案”到“治一类”的系统治理，县检察院与县法院、县公安局、县财政局、县市场监管局、县卫生健康局、县医保局等7家部门，共同建立协作机制，成立工作专班，推动实现“司法+医保”数据常态化共享，从源头上堵塞监管漏洞，共护百姓“救命钱”。

普法

医保报销不是“应报尽报”，第三方责任不能转嫁。

本案办案检察官指出，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定：由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。 在现实生活中，不少群众存在认识误区，认为只要交了医保，不论怎么受伤都能报销。实际上，当伤害是由第三方（如交通事故、人身伤害等）造成时，赔偿责任应由侵权人承担。如果参保人虚构事实、隐瞒真相，将应当由第三方赔付的钱通过医保报销，不仅属于违规领取，数额较大的甚至可能涉嫌诈骗罪。

此外，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》，参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

诚信申报是每位公民的义务，切莫因贪图一时小利，非法侵占公共资源，否则不仅要退回赃款，更将面临法律的严惩。