今年以来,富民县人民检察院向富民县医保局移送了22条案件线索,这些线索均来自“数据碰撞”。

富民县人民检察院盘活数据资源，建立了大数据监督模型，通过对相关数据进行比对、分析，破除数据孤岛、信息壁垒，有效破解了医保基金领域监督难题。

激活“沉睡数据” 赋能检察办案

“随着信息化、数字化的普及，人的行为可以被数据固定。”富民县人民检察院检察长马祥芬说，通过总结常见违规报销医保案件类型、行为模式等显著特征，提炼关键要素，经过数据筛选、碰撞和比对，就可以初步排查出疑似违规报销医保案件线索。把从法院智慧管理平台调取的近年来机动车交通事故责任纠纷案件信息和医疗保障管理系统的报销信息，提炼姓名、身份证号、入院时间、交通事故发生时间等关键数据，导入设定的模型进行碰撞和比对，若同一个身份信息下，医保报销数据中的入院时间和交通事故发生时间在同一个时间段，就存在因交通事故报销医保的可能性。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的。“也就是说，如果因交通事故或者其他原因造成人身损害，应由责任人承担赔偿，而非医保承担。因此在同一时段内既有被法律认定的交通事故等损害事实，又报销了医保，违规报销的可能性就极大。”

马祥芬解释，因为医保报销人员数量基数庞大，医保数据不公开、与其他平台不互通等原因，导致医保基金领域数据虽多，但处于“沉睡”状态，没能发挥应有的效力。富民县人民检察院充当了“桥梁”的角色，把医保局和司法机关之间连接起来，通过大数据监督模型实现数据的共享和处理分析，完成线索挖掘，查缺补漏。

彻底化解纠纷 减少衍生矛盾

医保基金领域大数据监督模型于去年底搭建完成后，富民县人民检察院对富民县医保局过去5年的医保报销数据和法院的案件信息进行提取对比，从中发现了一批线索。

今年以来，富民县人民检察院共办理医保领域民事提请抗诉案件1件，检察监督阶段和解案件2件，行政公益诉讼案件1件，司法救助2人，向医保局移送案件线索22条，以上案件涉案金额共计77万余元。

去年11月，张某某帮助同村的朱某某做农活，使用玉米剥皮机时不慎被机器绞伤左手，后张某某到禄劝县某医院检查治疗。张某某谎称被自家机器打伤，住院报销医保基金4948.56元。今年2月21日，张某某向富民县人民法院起诉朱某某，请求判令朱某某赔偿各项经济损失15720元，其中包含住院费用。诉讼期间，双方达成调解协议，张某某撤诉。

经过大数据碰撞，该案现出端倪。检察人员对案件进行了全面审查，认为张某某存在违规报销医疗保险基金的情况，遂展开民事检察监督。之后，张某某主动将违规报销的医保基金4948.56元退还到富民县医保中心医保基金专户。张某某、朱某某二人在富民县人民检察院的主持下，签署了补充赔偿协议，案件至此了结。

推动建章立制 强化诉源治理

富民县人民检察院在办理系列违规报销医保案件过程中，深入履行检察监督职责，注重从个案办理到类案监督的拓展，深入探究个案发生的深层次问题及内在规律，认真分析案件背后的行政监管、民事审判问题，制发社会治理检察建议，推动相关部门建章立制、堵塞漏洞、消除隐患，筑牢医保基金安全的“监管防线”“司法防线”，达到“办理一案，治理一片”的效果。

马祥芬说：“通过医保领域的办案实践，我们深入剖析案件反映出的问题，从提高思想认识、加强证据审查、依法处理违规报销医保基金行为，及加强法治宣传、打破数据壁垒、强化医保基金监管等几个方面，分别向法院、医保局发出社会治理类检察建议2份。”

在检察建议中，富民县人民检察院向被建议单位深入地剖析了医保基金监督管理困境，非常详细地列举了应该完善哪些工作环节，建立哪些工作机制——建议人民法院提高认识、加强证据审查、依法处理违规报销医保基金行为；建议医保部门加强宣传、打破数据壁垒、强化医保基金监管等。

除此之外，富民县人民检察院还延伸办案触角，联合县公安局、县医保局、县财政局、县卫生健康局印发《富民县2023年开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，建立线索排查、案件移送、联查联办、情况通报、行刑衔接、纪法衔接等机制，从源头上堵塞医保基金的监管漏洞，从制度上加大骗保行为的打击力度，实现“一域突破，全域联动”的效应。